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幻覚・妄想・誤認

幻覚・妄想・誤認の治療とケア

【幻覚への対応】
 どんな認知症であれ、まず身体疾患・内科的問題(感染、心不全、脱水、電解質異常、疼痛など)の有無を評価して治療することが先決である。ストレスとなる環境因子に対する介入を行うことも大切である。これらの対処だけでせん妄や幻覚が軽快することがある。また薬剤性幻覚も見逃してはならない。抗コリン作用のある薬剤(総合感冒薬、三環系抗うつ剤、尿失禁治療剤など)、抗不安薬、睡眠導入剤、H2阻害剤、抗パーキンソン薬などは認知症高齢者では幻覚を誘発する可能性がある。
 ドネペジルなどのアセチルコリンエステラーゼ阻害剤(AchEIs)はAD、DLBともに有効であり14)、幻視の改善が期待できる15)。また漢方薬の抑肝散や抑肝散加陳皮半夏が効くこともある。
 しかし攻撃性や不安を伴っていなければ、必ずしも幻視を消すことを目標とする必要はない。DLBではある程度病識が保たれていることも多く、本人に「幻視があっても悪さはしないから大丈夫ですよ」と安心させる指導をしたり、本人や家族が幻視に触る(そうすると消えることが多い)対応をするなどで、幻視があっても訴えが減少して生活障害が改善することがある。
 幻覚が攻撃性や不安・不穏を伴う場合には非定型抗精神病薬の使用を検討する。クエチアピン、オランザピン、アリピプラゾールなどを少量から使用するが、認知症では保険適用外であり、死亡率も高める可能性があるので、家族や本人に事前に説明し了解を得る必要がある。

【妄想への対応】
 ADの人が盗害・被害妄想を呈する心理的背景として、物事が思うように運ばないことから生じる不全感や不安、家族の態度が以前とは変わってくることによる寂しさや疎外感があるように思われる16)。それらの不安、不満が周囲への反発や被害者意識に転じるとき、「自分ではなく、相手が悪い」との訴えになるのは自然な感情の流れとして了解できる。したがって妄想に対する対応としてまず重要になるのは、患者の訴えの奥に流れる孤独感、不全感を汲み取り、その辛さに寄り添うことであろう。表面的な攻撃性に周囲の人が反発するのではなく、訴えを共感的に聞くことで、物盗られ妄想が軽減することはしばしばある。ただし心理社会的要因はあくまで一因子にすぎず、介護者の努力で全ての妄想が改善するわけではないが、心理要因が関係することを念頭において周囲が試行錯誤することは大切である。
 ADやDLBの妄想に対する治療としては、AchEIs、抑肝散、非定型抗精神病薬などが効果がみられる場合がある。Shigenobuら17)は物盗られ妄想に対するリスペリドンの有効性を報告しているが、筆者らの経験ではリスペリドンが妄想そのものを改善するというより、妄想に伴う攻撃性や興奮を緩和することで訴えの強度・頻度を軽減しているように思われる。認知症における妄想の治療は必ずしもそれを完治させることを目標とせず、妄想に伴う興奮や暴言・暴力など気分や行動の障害を軽減することで、妄想があっても穏やかに生活できる状態にすることを目標にするのがよいと思われる。

【誤認への対応】
 DLBにおける誤認への対応は物体誤認と人物誤認を分けて考える。物体誤認は環境が誘発している場合が少なくないため、誘因となる状況(影や暗い場所、誤認の対象になる物)がないかどうかを検討するとよい。人物誤認はADでもDLBでも改善が困難で、対応に苦慮することが多い。AchEIsにより軽減することはあるが、DLBでは治療によって幻視は改善しても誤認は残ることがあり、一般に薬物治療への反応は芳しくない。DLBの人物誤認には辺縁系機能不全による記憶と情動の障害が関与する18)と考えられ、感情を安定させるべく介護者が叱責するのをやめると訴えが軽減することがある。人物誤認は対象となる介護者のストレスが高いので、介護者に対する心理教育とサポートが大切である。

文献
  1. 1)松下正明編:老年期の幻覚妄想―老年期精神科疾患の治療論、新世紀の精神科治療3、中山書店、東京、2009年
  2. 2)長濱康弘:レビー小体型認知症のBPSD、老年精神医学雑誌、21、858〜866(2010)
  3. 3)Rubin, E. H., et al. : The nature of psychotic symptoms in senile dementia of the Alzheimer type. J. Geriatr. Psychiatry Neurol., 1, 16-20 (1988)
  4. 4)Hirono, N., et al. : Distinctive neurobehavioral features among neurodegenerative dementias. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 11, 498-503 (1999)
  5. 5)Stavitsky, K., et al. : The progression of cognition, psychiatric symptoms, and functional abilities in dementia with Lewy bodies and Alzheimer disease. Arch. Neurol., 63, 1450-1456 (2006)
  6. 6)Aalten, P., et al. : Neuropsychiatric syndromes in dementia. Results from the European Alzheimer disease consortium : part 1. Dement. Geriatr. Cogn. Disord., 24, 457-463 (2007)
  7. 7)Engelborghs, S., et al. : Neuropsychiatric symptoms of dementia : cross-sectional analysis from a prospective, longitudinal Belgian study. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 20, 1028-1037 (2005)
  8. 8)Bassiony, M. M., Lyketsos, C. G. : Delusion and hallucination in Alzheimer's disease : review of the brain decade. Psychosomatics, 44, 388-401 (2003)
  9. 9)Nagahama, Y., et al. : Classification of psychotic symptoms in dementia with Lewy bodies. Am. J. Geriatr. Psychiatry, 15, 961-967 (2007)
  10. 10)小阪憲司、羽田野政治:レビー小体型認知症の介護がわかるガイドブック、メディカ出版、大阪、2010年
  11. 11)Ikeda, M., et al. : Dementia-associated mental and behavioral disturbances in community dwelling elderly : findings from the first Nakayama study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 75, 146-148 (2004)
  12. 12)Fuh, J. L., et al. : Neuropsychiatric profiles in patients with Alzheimer's disease and vascular dementia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 76, 1337-1341 (2005)
  13. 13)Nagahama, Y., et al. : The Cambridge Behavioral Inventory : validation and application in a memory clinic. J. Geriatr. Psychiatry Neurol., 19, 220-225 (2006)
  14. 14)Mori, E., et al. : Donepezil for dementia with Lewy bodies : A randomized, placebo-controlled trial. Annals of Neurology (2012), http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.23557/abstract
  15. 15)Mori, T., et al. : Correlation of visual hallucinations with occipital rCBF changes by donepezil in DLB. Neurology, 66, 935-937 (2006)
  16. 16)松田 実:症候から認知症の人の思いを読む、本間 昭、木之下 徹監修、認知症BPSD―新しい理解と対応の考え方、日本医事新報社、東京、19〜39、2010年
  17. 17)Shigenobu, K., et al. : A structured, open trial of risperidone therapy for delusions of theft in Alzheimer disease. Am. J. Geriatr. Psychiatry, 11, 256-257 (2003)
  18. 18)Nagahama, Y., et al. : Neural correlates of psychotic symptoms in dementia with Lewy bodies. Brain, 133, 568-579 (2010)

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